질병 확인 자술서

1. 본인은 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

□ 본인은 질병이 없습니다.     □ 본인은 질병이 있습니다.

※ 질병 예

◦ 정신질환 – 정신분열증, 자폐증, 조울증, 공황장애, 간질 등

◦ 심장질환 – 고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥 등

◦ 알레르기질환 – 천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등

◦ 소아청소년 질환 – 간염, 당뇨병, 빈혈, 고지혈증 등

(※ 위 확인에 대하여 질병이 있을 경우)

□ 본인은             을(를)                부터                  까지 치료를

(받는 중이며/받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다.

□ 기타 특이사항

2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며, 태평양아시아협회의

어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

※ 질병확인서가 정확하게 기입되지 않을 경우 큰 사고로 이어질 수 있으므로 정확하게

기입하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

서약인                      (인)

(반드시 이 빨간 글자를 지우고 출력하시오.

작성 후 출력하여 반드시 직접 서명하고, 원본을 제출)